فلج ارب اختلالی است که به دلیل آسیب شبکه عضبی براکیال (بازویی) رخ می دهد. شبکه عصبی براکیال یا بازویی شبکه ای از اعصاب است که در گردن تشکیل می شوند و عصبدهی اندام فوقانی را به عهده دارند .
فلج ارب (Erb’s Palsy) به اعصاب درون گردن که حرکات بازو را کنترل میکنند آسیب میزند. این عارضه عضلات را به داخل و به سمت بدن می چرخاند و توانایی تحرک را مختل می کند.این مشکل ممکن است هنگام زایمان و در بدو تولد در صورتی که هنگام عبور گردن و شانه های نوزد از کانال زایمان، گردن او به طور غیر عادی کشیده شود به وجود آید.
کلمه palsy اشاره به ضعف در بازو دارد، نه فلج شدن آن. تصور می شود که علائم فلج ارب به خودی خود بهبود پیدا می کنند یا حتی از بین بروند.
در حالی که اکثر موارد خفیف هستند، با اینحال هر کودکی واکنش متفاوتی به آسیب عصبی نشان می دهد، بنابراین هر کودک احتمالاً به انواع متفاوتی از درمان نیاز دارد، برای مثال بعضی از خانواده ها شاید فقط نیاز به چند درمان خانگی ساده داشته باشند اما در موارد شدیدتر ممکن است نیاز به فیزیوتراپی و حتی گاهی جراحی پیوند باشد.
فلج ارب به بخشی از شبکه بازویی آسیب می زند. شبکه بازویی از نخاع ریشه می گیرد و در بازو و بین استخوان های گردن قرار دارد.
این اعصاب در بدن مسیر پیچیده‌ای از ارتباطات را ایجاد می کنند. فلج ارب توزیع این جریان را مختل می‌کند.
اعصابی در بالای گردن وجود دارند که انعطاف پذیری را ایجاد کرده و بازو را حمایت می کنند.
این بیماری زمانی اتفاق می‌افتد که این اعصاب از دسته اعصاب اصلی بریده و جدا می شوند.
اعصاب مختلف در قسمت پایینی گردن، حس و انعطاف‌پذیری در دست‌ها وانگشتان را کنترل می کنند.
به همین دلیل است که نوزادانی را می‌بینید که نمی‌توانند قسمت بالایی بازویشان را حرکت دهند اما قادر به تکان دادن انگشتان شان هستند.
وقتی که فلج، تمام بازو، دست و انگشتان را تحت تاثیر قرار دهد، فلج کلی یا سراسری شبکه بازویی نامیده می شود.
علائمی برای این بیماری وجود دارد که والدین می‌توانند به آنها توجه کنند.
لازم نیست بازوی کودک کاملا بدون حرکت باشد تا بگوییم که کودک دچار این عارضه است. ممکن است فقط ضعیف به نظر برسد یا دردناک و یا بی حس باشد.
والدین می توانند با قرار دادن یخ یا گرما بر روی ناحیه آسیب دیده، عملکرد حسی کودکشان را آزمایش کنند.
نیشگون گرفتن آرام بالای بازوی کودک برای اینکه ببینند آیا کودک می تواند آن را حس کند نیز می تواند یک آزمایش باشد.
اگر کودک واکنش نشان نداد ممکن است فلج جزئی وجود داشته باشد.
کودک ممکن است هنگام زایمان به طرق مختلفی کشیده شود. برای متخصصان سخت است که پیش بینی کنند بدن نوزاد چگونه به تولد طبیعی واکنش نشان خواهد داد.
اگر سر کودک هنگام عبور از کانال به یک سمت بچرخد، دست ممکن است به سمت دیگر کشیده شود.
اگر کودک ابتدا با صورت بیرون آید ممکن است هنگام تولد شانه به طور غیرطبیعی کشیده شود.
این مشکل اغلب زمانی اتفاق خواهد افتاد که کودک بسیار بزرگتر از کانال زایمان باشد. به همین دلیل است که مادرانی که جثه کوچک‌تری دارند بیشتر در خطر هستند.
باید اشاره کرد که در حالی که این آسیب به احتمال زیاد در هنگام تولد رخ می دهد اما فلج ارب همچنین ممکن است.
در نتیجه هر گونه حادثه شدید مانند ضربه فیزیکی یا فشار به گردن در طول چند ماه اول زندگی ایجاد شود.
فلج ارب همچنین ممکن است اگر زایمان بریچ باشد (جنین با پا یا باسن از رحم بیرون آید) رخ دهد. در این شرایط بازوها باید به بالای سر کودک آورده شوند تا کودک بتواند در کانال جا شود.
این وضعیت میتواند موجب آسیب زیادی شود زیرا نوزاد باید از پا بیرون کشیده شود.
اغلب شانه نیز جا به جا شده و در می رود. در بعضی موارد این آسیب ممکن است جزیی باشد اما ممکن است هنگام زایمان بریچ کشیدگی یا پارگی درون شبکه بازویی ایجاد شود.
در برخی از این زایمان های دشوار کودک ممکن است دچار دیستوشی شانه شود. این مشکل در شرایطی به وجود می‌آید که شانه‌ها سخت از کانال زایمان عبور کنند.
در این شرایط باید تلاش زیادی برای عبور دادن کودک صورت گیرد.
اگر کار خیلی طول بکشد ممکن است زندگی کودک در معرض خطر قرار گیرد زیرا بند ناف تحت فشار شدیدی قرار خواهد گرفت.
با این حال اگر پزشک برای زایمان عجله کند آسیب های گسترده ای به اعصاب و توانایی تحرک وارد میشود.
دیستوشی شانه یک وضعیت اورژانسی است و برای مدیریت آن به کسی نیاز است که در تولدهای غیرطبیعی مهارت لازم را دارد.
این مشکل در حدود یک درصد از زایمان ها رخ می دهد.
تمام این موقعیت ها قطعاً به فلج ارب منجر نمی شوند. اگر کودک دچار دیستوشی شانه باشد خطر افزایش پیدا می کند.
فلج ارب زمانی که یک عصب کشیده یا پاره شود یا آسیب ببینید اتفاق می‌افتد. در موارد شدید عصب کاملاً از نخاع جدا خواهد شد.
علائمی که کودک دارد با توجه به نوع جراحت تعیین میشود.
نوروپراکسی هم آسان ترین نوع، برای درمان و هم شایعترین نوع است.
نوروپراکسی زمانی اتفاق می‌افتد که یک عصب کشیده شده باشد. این عارضه درد سوزناکی را در ناحیه تحت تاثیر ایجاد می کند.
خبر خوب این که این آسیب میتواند به خودی خود خوب شود زیرا عصب خود را تنظیم کرده و به جای اصلی خود باز می گردد.
مشکل این است که کودک ممکن است در طول این مدت ناراحتی بسیار زیادی داشته باشد.
این عصب حدودا طی ۳ ماه خود را اصلاح می کند. این به این معنی است که کودک احتمالاً دامنه حرکتی کامل را خواهد داشت و نرمال رشد خواهد کرد.
در نوروم نیز عصب بیش از حد کشیده میشود.
در این مورد آسیب آنقدر شدید است که اثر زخم به جای بگذارد. کودک باز هم همان حس سوزش یا شوک را خواهد داشت.
این حس‌ها در طول آن عصب به سمت بالا و پایین کشیده می‌شوند. در این نوع نیز اعصب تا میزان زیادی به همان شکل ترمیم خواهند شد اما وزن بافت بر پایداری سلامت عصب تاثیر خواهد گذاشت.
به علت وجود وزن اضافه امکان ریکاوری کامل وجود ندارد. انجام فیزیوتراپی یا جراحی برای برداشتن آن بافت، می تواند حرکت را آسان تر کند.
در این نوع، عصب به جای کشیده شدن پاره میشود. در این شرایط عصب نخواهد توانست خود را ترمیم کند.
برای درمان مناسب آن، کودک نیاز به یک متخصص دارد. متخصص احتمالا یک عصب دیگر را از یک عضله سالم دیگر در بدن نوزاد بریده و پیوند خواهد زد.
این کار بخشی از حس، انعطاف‌پذیری و حمایت را برای کودک باز خواهد گرداند اما گاهی با رشد بیشتر کودک چالش هایی به وجود خواهد آمد.
یک صدمه جدا شدگی بدترین نوع فلج ارب است. در این مورد عصب کاملاً از نخاع پاره شده و جدا می شود.
اتصال دوباره نمی تواند یک گزینه برای درمان باشد.
این آسیب ممکن است باعث شود که بازو کاملا بی حرکت بماند اما به بعضی از بیماران پس از جراحی پیوند بخشی از قدرت حرکت باز گردانده شد.
در حقیقت یک تیم از متخصصان در رشته های بسیار مختلف می تواند به نوزادی که دچار فلج ارب شده است کمک کند.
فیزیوتراپیست ها، جراحان مشکلات عصبی، نورولوژیست ها، متخصصان اطفال، کاردرمان ها و جراحان ارتوپدی می دانند که چگونه اعصاب شبکه بازویی کار میکنند.
هر کدام از آنها ممکن است دید متفاوتی نسبت به این عارضه داشته باشند. مشورت کردن آنها با یکدیگر می تواند جامع‌ترین برنامه درمانی را حاصل کند.
پروتکل درمانی فیزیوتراپی برای فلج ارب :
این پروتکل حاصل تجربیات ومطالعات گروه کودکان می باشد.
فیزیوتراپی در آسیب های شبکه براکیال با هر نوع آسیب به چهار گروه سنی تقسیم می کنیم :
بهتر است در ۲۴ ساعت اول تولد فیزیو تراپیست نوزاد را معاینه کرده و ارزیابی اولیه هم از نظر آسیب شبکه براکیال وهم از نظر رفلکس های نوزادی انجام شود و اولین توصیه ها با پرستار نوزاد مشورت شود سپس در اولین ملاقات با والدین نکات ضروری گفته شود.
این نکات شامل طرز بغل کردن ،روش بستن دست نوزاد روی لباس کودک ( آستین لباس این دست روی سینه سنجاق شود)،طرز حمام دادن نوزاد و آموزش حرکات passive دست مبتلا به والدین روزی سه نوبت هر حرکت ۵ بار در دامنه میانی .
تحریک درماتوم عضلات روزی دونوبت به آرامی مثل نوازش کردن.
گذاشتن دست مبتلا در دهان کودک برای تحریک مکیدن برای ایجاد body image
توجه به Rotation گردن نوزاد و آموزش turn position نوزاد چهار بار در روز که یک نوبت با نظارت مادر دمرو بخوابد مفاصل اندام های فوقانی در۹۰درجه.
آموزش لباس پوشاندن و در آوردن لباس این نوزاد، که اول باید دست سالم را در آورد بعد دست آسیب دیده را وبرای پوشاندن بر عکس .
این میتواند توسط یک نرس با تجربه و ماهر نوزادان هم انجام شود ولی این نرس باید با فیزیو تراپیست مسئول قبلا” مشورت داده شود.
دومین ملاقات آخر هفته دوم انجام میشود که تعداد حرکات passive تا ده بار روزی سه نوبت انجام شود باید مواظبت شود که دامنه حرکات abduction شانه از ۹۰ درجه بیشتر نشود ودست مبتلا بالای سر برده نشود.
ملاقات سوم کودک سی روزگی می باشد که از این روز پروتکل درمانی حرکت درمانی ویژه نوزادان و انجام تحریکات حسی و حرکاتی جهت تحریک body images انجام داد.
در سی روزگی میتوان EMG انجام داد و یا متد پیشرفته سونوگرافی برای تشخیص نوع و شدت آسیب.
از این روز به بعد میتوان با رعایت اصول ایمنی ، تحریکات الکتریکی (electrical stimulation) را شروع کرد .
ما دست کودک را در دست مادر قرار داده سپس از هات پک کوچک بایک لایه حوله اضافه استفاده می کنیم و توصیه میکنیم هر روز نو زاد را حمام داده ودست را داخل آب ولرم قراردهند تا شش ماهگی هفته ای دوبار مراجعه میشود.
با تاکید بیشتر برا ی انجام حرکت درمانی پیش رونده درمان را ادامه میدهیم و تک تک عضلات راجداگانه ESمیگذاریم.
اگر کودک تا آخر چهار ماهگیflexion آرنج را انجام دهد جراحی ترمیمی عصب را انجام نمی دهند.
در چهار ماهگیEMG را تکرار میکنند و regeneration عصب را بررسی میکنند.
اگر بهبودی قابل قبولی بود برنامه درمان را ادامه می دهند.
در این چهار ماه اول از همان روز اول اگر drop wrist شدید همراه pronation ساعد (waiter tape)وجود داشته باشد ، می توان با آبسلانگ یک اسپلینت سبک وراحت وارزان برای نوزاد تهیه کرده وطرز استفاده اش رابه مادر آموزش می دهیم.
مهمترین مسئله آموزش والدین، با صبر وحوصله است. ولی اگربهبودی قابل قبول نبود جراحی ترمیمی اعصاب انجام میشود.
با افزایش سن کودک ورزشها به صورت بازی های مختلف وهدفمند ادامه مییابد.
آب بازی به همراه والدین بهترین گزینه است .
از چهار ماهگی ورزشهای کششی ملایم وآموزش arm standingوhand standing آموزش داده میشود.
اکثر بیماران عملکرد دست و مچ خود را نسبتا حفظ میکنند و عملکرد مناسب آرنج را به دست می‌آورند.
بنابراین، درمان معمولا به سمت شانه‌ها هدایت میشود.
برای جلوگیری از انقباض، به حفظ حرکات ابداکشن شانه و چرخش خارجی، توجه ویژه‌ای میشود. ممکن است برای جلوگیری از انقباض در کودکانی با مشکل دست و مچ دست، از اسپیلینت استفاده شود.
نوزاد مبتلا به ارب نمی‌تواند اندام آسیب دیده را با کنترل خود حرکت دهد.
این کار را میتوان با یک ماساژ ملایم برای این کودکان به صورت نه چندان شدید، آغاز کرد. اطمینان حاصل کنید که فرزند خود را به گونه‌ای قرار دهید که بازوی آسیب دیده آزاد باشد و کودک راحت باشد.
به آرامی اطراف شانه ماساژ دهید، اطمینان حاصل کنید که کودک را از بازوی آسیب دیده بلند نکنید.
تمرینات کششی ملایم در کودک مبتلا به فلج ارب باید روزانه انجام شود تا مفاصل تحرک خود را حفظ کند.
این کار مفاصل را سالم نگه می‌دارد و باعث میشود توانایی کودک در ایجاد حرکت ارادی در بازوی آسیب دیده افزایش یابد.
اگر این عضلات خشک و سفت هستند، به زور آنها را حرکت ندهید.
به جای این کار، از یک کمپرس گرم مانند یک لباس شسته شده مرطوب بر روی ناحیه استفاده کنید تا قبل از کشش، عضلات و مفاصل را شل کنید.
تمریناتی است که بازوی کودک را در یک چرخش طبیعی حرکت می‌دهد تا تحرک بازو را حفظ کند و از سفت شدن مفاصل جلوگیری شود.
کودک را به گونه‌ای قرار دهید که بازوی آسیب دیده او به سمت شما باشد. کودک را از زیر بغل بلند نکنید.
بازوی آسیب دیده را به آرامی در تمرینات حرکات پسیو حرکت دهید.
فیزیوتراپیست فرزند شما دستورات خاص ROM را تجویز می‌کند.
تمرینات تجویز شده ROM بايد دو تا سه بار در روز در ست‌هایی با ۱۰ تکرار انجام شود.
مفصل شانه برای دستیابی به وضعیت طبیعی خود، به طیف گسترده‌ای از حرکات نیاز دارد.
این یک مفصل پیچیده با تعداد حرکات بیشتر از هرکدام از مفاصل بدن است.
چرخش اکسترنال شانه برای جلوگیری از از بین رفتن دائمی عملکرد ضروری است.
فیزیوتراپیست فرزند شما به شما تمرینات بازی مناسب کودک شما را پیشنهاد می‌کند.
به عنوان مثال آویزان کردن یک اسباب بازی در بالای سر یا مقابل کودک شما است.
سپس باید او را تشویق کنید که دست خود را به اسباب بازی برساند.
تمرینات حسی کمک می‌کند تا کودک شما بتواند توانایی حرکت دادن بازوی خود افزایش دهد. این تمرین را با بستن بازوی کودک خود با یک قطعه مخمل یا پارچه‌ای از جنس دیگر انجام دهید تا در بازوی او حس ایجاد کنید.
تمرینات عملی برای کودکان مبتلا به فلج ارب دربرگیرنده فعالیت‌های روزمره کاربردی برای تشویق بازوی کودک شما است.
به عنوان مثال، اگر کودک شما یک نوزاد است، شما می‌توانید او را به پشت بخوابانید و یک اسباب بازی را بالای سر او نگه دارید.
از او بخواهید از بازوی ضعیف خود برای گرفتن اسباب بازی استفاده کند، یا به جای این کار، شما می‌توانید فرزند خود را به شکم قرار داده و سپس یک اسباب بازی در مقابل او قرار دهید.
شما می‌توانید این فعالیت‌ها را همزمان با بزرگتر شدن فرزندتان پیشرفته‌تر کنید یا عملکرد بازو را تقویت کنید.
کودک را تشویق نمایند با دست مبتلا اشیاء و وسائل بازی را بگیرد.
به کودک یاد دهند با دست مبتلا، تلویزیون را روشن کند تا کودک مجبور شود دست را بالا برد.
بدین ترتیب با بازی‌های کودکانه فرزند خود را ملزم به استفاده از دست مبتلا نمایید.
اما از آن‌جا که کودک قادر نیست به تنهائی تمام مفاصل را حرکت دهد، پدر و مادر باید روزانه تمام مفاصل دست مبتلا را حرکت دهند تا خشکی در مفاصل ایجاد نشود.
حرکات در شانه آرنج، مچ و دست انجام می‌گیرد و روزانه ۲ یا ۳ بار تکرار میشود.
پدر و مادر در هفته‌های اول باید شدیداً مراقب وضعیت سر و گردن کودک باشند.
بازوی نوزاد را به‌خصوص هنگام بلند کردن و حمل فرزند خود مواظبت کنند.
خانواده باید بیاموزند که کشیدن دست مبتلای نوزاد یا بلند کردن او از طریق این دست منجر به شدیدتر شدن ضایعه خواهد شد.
خوشبختانه ۸۰ تا ۹۰% کودکان با این روش به عملکرد طبیعی خود دست می‌یابند.