در رفتگی مفصل لگن کودکان
دررفتگی مادرزادی لگن در نوزادان بیماری است که به چگونگی رشد مفاصل لگن نوزاد در هنگام جنینی، تولد و بعد از آن برمی‌گردد و باعث ضعف لگن میشود. در موارد شدیدتر این بیماری باعث جابه‌جا شدن مفاصل و ایجاد مشکل در راه رفتن میشود. موارد ضعیف‌تر دررفتگی مادرزادی لگن با رشد کودک به طور طبیعی درمان میشود اما برای درمان موارد شدیدتر و جا انداختن لگن گاهی به جراحی و استفاده از بریس احتیاج است. در طول جلسات معاینه نوزاد پزشک لگن او را برای بررسی وجود هرگونه دررفتگی مادرزادی لگن معاینه میکند. تشخیص و درمان زودهنگام این بیماری کمک میکند تا نوزاد در آینده به بیماری‌های ماهیچه‌ای، استخوانی و مفصلی دچار نشود.
مفصل لگن از نوع مفصل‌های گوی و کاسه‌ای است. قسمت گوی آن را بخش گرد و توپ مانند استخوان ران تشکیل میدهد و قسمت کاسه‌ای آن بخش حفره‌ی حقه‌ای یا استابولوم استخوان لگن است که استخوان ران در آن چفت میشود. هنگامی‌که کودک به نوع ضعیف دررفتگی مادرزادی لگن مبتلا است قسمت گوی مانند استخوان ران به‌آرامی در استابولوم به عقب و جلو حرکت میکند و باعث بی‌ثباتی لگن میشود. اما در موارد شدیدتر استخوان ران به‌طور کامل جابه‌جاشده و از استابولوم خارج میشود. در موارد پیشرفته استخوان ران حتی به محل قرار گرفتن خود یعنی استابولوم نمی‌رسد. در رفتگی مادرزادی لگن زیاد رایج نیست و به‌طور تقریبی از هر ۱۰۰۰ کودک یک نفر به دررفتگی لگن دچار میشود. اگرچه برخی از انواع بی‌ثباتی لگن بسیار رایج است و از هر ۳ کودک در ۱ نفر به آن دچار میشود.
علائم :
دررفتگی مادرزادی لگن معمولاً بر یک سمت بدن و در بیشتر مواقع بر سمت چپ تأثیر می‌گذارد. نوزادان در این شرایط هیچ‌گونه دردی ندارند و علائمی از خود نشان نمی‌دهند. برای تشخیص این بیماری پزشک علائم زیر را موردبررسی قرار میدهد:
- شنیدن صدای کوتاه تیک مانند در طول معاینات بعد از تولد
- تفاوت قد پاها
- عدم تقارن بافت‌های چربی ران در قسمت بالایی آن و باسن
- عدم تقارن حرکات لگن و کوتاه بودن پای آسیب‌دیده بعد از ۳ ماهگی
- در کودکان بزرگ‌تر انحنای شدید ستون فقرات می‌تواند باعث در رفتگی لگن نوزادان و تغییر غیرطبیعی آن شود.
- لنگ زدن کودکان بزرگ
دلایل دررفتگی مادرزادی لگن
دلیل دررفتگی مادرزادی لگن در نوزادان به‌طور کامل شناخته‌شده نیست. اما متخصصین احتمال می‌دهند که عوامل زیادی در ایجاد این بیماری نقش دارند. دلایل زیر می‌تواند نوزاد را درخطر در رفتگی لگن قرار دهد.
- انقباض شدید ماهیچه‌های رحم: هنگامی‌که جنین درون رحم مادر فضای کافی برای حرکت نداشته باشد خطر ابتلا به دررفتگی مادرزادی لگن در وی افزایش پیدا میکند. این اتفاق بیشتر در هنگام حاملگی اول که دیواره‌های رحم هنوز محکم است و یا در حاملگی‌هایی که آب درون کیسه جنین کم می‌باشد رخ میدهد.
- حالت بریچ: قرار گرفتن نوزاد در حالت بریچ میزان حرکات وی را درون کیسه آب محدود میکند مخصوصاً در هنگام حالت بریچ فرانک که زانوهای نوزاد به طرفین کشیده شده و پای نوزاد در نزدیکی سر او قرار می‌گیرد.
- شرایط دیگر: نوزادانی که با بیماری‌های ناشی از حالت قرارگیری آنها درون رحم مانند انحنای کف پا به سمت داخل، کجی گردن و سندروم سر تخت به دنیا می‌آیند بیشتر درخطر در رفتگی لگن قرار دارند.
- هورمون‌های تولد: گاهی ممکن است نوزاد به هورمون‌هایی که در هنگام زایمان برای آرام کردن ماهیچه‌ها و تاندون‌های بدن مادر ترشح میشوند واکنش نشان داده و استخوان‌های لگن او نرم شده و در طول زیمان کشیده شوند.
- سفت و محکم قنداق کردن نوزاد: بعد از تولد نوزاد اگر محکم قنداق شود و اطراف لگن او سفت پیچیده شود امکان دارد تا به دررفتگی لگن دچار شود. در هنگام قنداق کردن نوزاد باید به مقدار کافی فضا برای غلتیدن ، تکان دادن پا و خم کردن زانو و لگن داشته باشد.
تشخیص :
متخصص با لمس و کشش آرام استخوان ران نوزاد میزان تکان خوردن آن را بررسی کرده و تشخیص میدهد که آیا استخوان ران نوزاد از جای خود خارج‌شده و یا جابه‌جا گشته است. در یک آزمایش بسیار رایج نوزاد را بر روی یک سطح صاف می‌خوابانند و برای بررسی میزان حرکت ران‌های آنها را به طرفین می‌کشند. در آزمایشی دیگر زانوهای نوزاد را به هم چسبانده و تلاش می‌کنند تا قسمت گوی مانند استخوان ران را از جای خود خارج کنند. اگر در طول این آزمایش صدای تیک مانندی از استخوان‌ها شنیده شود به این معناست که استخوان‌های لگن جابه‌جا شده‌اند. این تمرینات و آزمایشات به‌طور منظم و تا زمانی که کودک به‌صورت نرمال راه برود در طول معاینات دوره‌ای نوزاد انجام میشود. گاهی پزشک برای تشخیص بهتر در رفتگی لگن توصیه میکند تا از نوزاد عکس رادیولوژی و اولتراسوند گرفته شود. عکس‌های رادیولوژی که در آن فقط از استخوان‌ها عکس گرفته میشود بر روی کودکان بزرگ‌تر انجام میشود اما اولتراسوند که در آن از بافت‌ها نیز به همراه استخوان‌ها عکس‌برداری میشود برای نوزادان زیر ۳ ماه مناسب‌تر است چراکه بافت لگن آنها هنوز نرم است و به استخوان تبدیل نشده است.
در صورتی که دررفتگی لگن در زمان تولد وجود داشته باشد، پزشک به کمک معاینه نوزاد می‌تواند عارضه را تشخیص دهد. در زمان معاینه، پزشک به آرامی ران نوزاد را در جهات مختلف حرکت میدهد. در صورت دررفتگی مفصل ران، امکان دارد صدای غیرطبیعی در مفصل ران شنیده شود.
در مواردی که دررفتگی خفیف‌تر باشد، عارضه تا زمان دوران کودکی تشخیص داده نخواهد شد. در این حالت تشخیص دررفتگی در زمان معاینه و بررسی ثبات استخوان لگن انجام خواهد شد.
جهت تشخیص دررفتگی مفصل ران در کودکان بالای 4 تا 6 ماه، متخصص ارتوپدی از سونوگرافی استفاده میکند. سونوگرافی نسبت به تصویربرداری با اشعه ایکس دارای مزیت قابل توجهی می‌باشد؛ زیرا در سونوگرافی، تصویربرداری در زمان حرکت استخوان ران امکانپذیر است. همچنین سونوگرافی خطری برای بیمار به همراه ندارد چرا که در این روش از تشعشعات زیان‌آور استفاده نمی‌شود.
درمان در رفتگی مادرزادی لگن
درمان در رفتگی سر استخوان ران در بچه ها باید هرچه زودتر بعداز زایمان شروع شود.
هرچه درمان زودتر شروع شود با استفاده از روش های ساده تری میتوان به نتیجه رسید، مدت درمان کوتاه تر است و نتیجه درمان بهتر خواهد بود.
طی چند هفته تاخیر در درمان این بیماری هم جایز نیست.
هرچه درمان بیمار با تاخیر و در سنین بالاتری انجام شود نتیجه درمان نامطلوب تر خواهد شد و درمان هم مشکل تر است.
نوع درمان بر حسب اینکه بیماری در چه سنی تشخیص داده شود متفاوت است.
برای درمان این بیماران معمولا از مشی زیر استفاده میشود.
درمان دررفتگی مادرزادی مفصل ران در سنین نوزادی
در نوزادان درمان با بستن نوارهای پلاستیکی خاصی مثل کمبربند در اطراف بدن است.
به این کمربند پاولیک هارنس (Pavlic Harness) میگویند.
هدف این است تا با این وسیله مفصل ران برای مدتی حدود یک تا دو ماه در وضعیت خاصی قرار بگیرد.
در این وضعیت سر استخوان ران در حفره استابولوم میماند و ماندن سر استخوان ران در درون حفره استابولوم به رشد بهتر آن کمک میکند.
بعد از مدتی سر استخوان در داخل حفره استابولوم پایدار میشود.
این درمان را میتوان در کودکان تا سن حداکثر شش ماهگی انجام داد.
البته هر چه سن بچه کمتر بوده و درمان در سنین کمتری شروع شود نتیجه درمان بهتر است.
معمولا وقتی بچه شروع به چهار دست و پا راه رفتن میکند ( سنین ۶-۴ ماهگی) این روش درمانی دیگر تاثیر زیادی نداشته و باید درمان های مرحله بعد انجام شود.
درمان دررفتگی مادرزادی مفصل ران در سنین بین ۶ تا ۱۸ ماهگی
اگر تشخیص بیماری در سنین بین شش ماهگی تا یک و نیم سالگی داده شود درمان مشکل تر است.
ممکن است وسیله ذکر شده در قبل دیگر نتواند به بیمار کمک کند.
در این بیماران پزشک سعی میکند مفصل ران بیمار را در اطاق عمل و زیر بیهوشی عمومی جااندازی کرده و اندام های تحتانی و تنه را مدتی در یک قالب گچی در وضعیتی خاص نگه دارد. گچی که به این منظور بکار میرود را گچ اسپیکا یا اسپایکا Spica cast مینامند.
گاهی اوقات در سنین کمتر از شش ماهگی هم ممکن است درمان با کمربند ذکر شده در قبل موثر نباشد و پزشک از روش جااندازی و گچ گیری استفاده کند.
در این روش درمانی معمولا پزشک معالج در ابتدا مدتی پای کودک را با وزنه تحت کشش قرار میدهد.
سپس ممکن است نیاز باشد تا با یک عمل جراحی کوچک در ناحیه کشاله ران تاندون های سفت شده عضلات اددکتور (نزدیک کننده ران) قطع شوند و در مرحله بعد، مفصل ران کودک در اطاق عمل و زیر بیهوشی عمومی جااندازی شده و گچ گیری میشود.
اندام های تحتانی مدتی در گچ اسپیکا میمانند تا مفصل در حالت جدید تثبیت شود.
البته ممکن است پزشک معالج از کشش یا از بریدن تاندون های کشاله ران استفاده نکرده و مستقیما اقدام به جااندازی مفصل ران و گچ گیری آن بکند.
اگر جااندازی مفصل ران در اطاق عمل موفقیت آمیز نباشد، مفصل ران بچه باید عمل جراحی شود.
در حین عمل جراحی پزشک جراح ارتوپد، تمام بافت ها را از پوست تا مفصل ران شکاف داده و سپس سر استخوان ران را در درون حفره استابولوم قرار میدهد و بافت های اطراف مفصل بخصوص کپسول مفصل ران را به نحوی ترمیم میکند تا مفصل در همان حالت باقی مانده و مجددا در نرود.
بعد از جراحی اندام های تحتانی و تنه بیمار گچ گیری اسپیکا میشوند.
به یاد داشته باشید که هر چه درمان زودتر شروع شود احتمال اینکه بتوان مفصل را بصورت بسته و بدون عمل جراحی جااندازی کرد بیشتر است و هرچه درمان دیرتر شروع شود ممکن است دیگر امکان جااندازی بسته وجود نداشته و برای جااندازی نیاز به عمل جراحی پیدا شود.
الیته گاهی ممکن است مفصل ران یک بچه زیر شش ماهگی هم بصورت بسته جا نیفتد و کودک نیاز به جراحی باز پیدا کند و برعکس آن هم امکان پذیر است یعنی ممکن است مفصل ران یک بچه یک و نیم ساله هم قابل جااندازی بسته و بدون عمل جراحی باشد.
درمان دررفتگی مادرزادی مفصل ران در سنین بالای ۱٫۵ سال
در سنین بالای یک و نیم سالگی در اکثر مواقع برای درمان از عمل جراحی کمک گرفته میشود.
در این سنین عمل جراحی به منظور جااندازی باز مفصل دررفته انجام میشود چون معمولا جااندازی بسته دررفتگی در این سنین امکانپذیر نیست.
در سنین بالای یک و نیم سالگی برای درمان در رفتگی مادرزادی لگن معمولا شکل استخوان های لگن هم تغییر میکند و بغیر از جااندازی باز دررفتگی، در بسیاری اوقات نیاز به جراحی بر روی استخوان هم وجود دارد بدین صورت که پزشک جراح ارتوپد، استخوان لگن را در نواحی خاصی میشکند و آنها را در وضعیت مناسبی قرار میدهد تا در وضعیت جدید جوش بخورند و شکل تغییر یافته استخوان های اطراف مفصل ران طبیعی تر شود.
به این نوع عمل جراحی استخوانی، عمل استئوتومی سالتر Salter osteotomy میگویند. اگر تشخیص و درمان بیماری بعد از دو سالگی انجام شود احتمال اینکه حفره استابولوم شکل طبیعی خود را بدست آورد کم است و معمولا بیمار در سنین بالاتر، زودتر از معمول دچار استئوآرتریت (سائیدگی مفصل) ران میشود.